D’abord, identifier le bon recours
Accident de la route, accident du travail, accident médical, agression, accident de la vie : la cause détermine qui paie, selon quelles règles et dans quels délais. C’est la première question à régler, avant toute évaluation.
L’appareillage, un poste majeur et souvent sous-évalué
La prise en charge par l’Assurance Maladie dépend de l’inscription du dispositif à la liste des produits et prestations, de la prescription et du tarif applicable ; un reste à charge peut subsister. Dans un régime de réparation intégrale, l’appareillage demandé doit correspondre aux besoins médicaux, fonctionnels et au mode de vie, justificatifs à l’appui.
Selon le niveau d’amputation et le mode de vie, plusieurs équipements peuvent être nécessaires : prothèse du quotidien, prothèse de bain ou, dans certaines situations, prothèse de sport.
Les besoins de renouvellement, d’évolution de l’emboîture, de manchons, de consommables, d’entretien et de réparation doivent être établis et chiffrés dans la durée.
Un fauteuil roulant ou d’autres aides techniques peuvent rester nécessaires la nuit, en cas de blessure du moignon ou pendant une réparation, selon la situation individuelle.
Ces besoins se démontrent par des essais d’appareillage, des devis de prothésiste et l’avis du médecin de rééducation.
Les autres conséquences à indemniser
- L’aide humaine, même avec une prothèse : mise en place, toilette, périodes sans appareillage, tâches ménagères, accompagnement.
- Le logement et le véhicule adaptés : salle d’eau, accès, circulation, boîte automatique ou commandes aménagées.
- Les pertes de revenus et la carrière : poste perdu, reconversion, retraite réduite.
- Les douleurs, notamment les douleurs du membre fantôme, les complications cutanées et le retentissement psychologique.
- Le préjudice esthétique, sexuel, la perte des activités sportives et de loisirs.
- Les préjudices personnels des proches, s’ils sont établis.
Anticiper l’avenir
La consolidation correspond à la stabilisation médico-légale de l’état. Selon le régime et l’état du dossier, des provisions peuvent être sollicitées pour financer les premiers équipements, l’aide ou les aménagements avant l’indemnisation définitive.
Avec les années, le membre valide, le dos et les articulations peuvent être surchargés. En cas d’aggravation démontrée ou de préjudice nouveau lié au fait initial, une indemnisation complémentaire peut être demandée dans le délai applicable ; un appareil plus performant ne suffit pas, à lui seul, à caractériser une aggravation.
L’expertise est décisive. Elle doit être préparée avec un médecin-conseil et, selon les cas, un ergothérapeute ou un prothésiste, pour que chaque besoin soit constaté plutôt que supposé.
Ce qu’il faut éviter
- Accepter une offre avant d’avoir stabilisé l’appareillage.
- Laisser l’assureur évaluer seul le coût des prothèses et de leurs renouvellements.
- Réduire une réparation intégrale au seul taux d’incapacité, sans examiner les autres postes ; en accident du travail, ce taux conserve toutefois un rôle direct dans le calcul des prestations légales.
Avant toute démarche
- Conserver comptes rendus d’hospitalisation, de rééducation et d’appareillage.
- Garder les devis et factures du prothésiste, y compris les restes à charge.
- Noter les difficultés rencontrées au quotidien et l’aide apportée par les proches.